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Neste artigo, eu tive a brilhante participação do meu colega Dr. Fernando Giovanella (autor do texto), Cirurgião Bucomaxilofacial e responsável pelo Blog Cirurgia e Anestesio e vários outos projetos, um dos principais autores na área de anestesiologia na Odontologia do Brasil.

Espero que seja útil e se você gostar deste artigo, deixe seu comentário ou dúvida e compartilhe com seus amigos. Abaixo está o artigo, aproveite!

Dissipação anestésica: o novo paradigma da anestesiologia

Avaliando o comportamento da dissipação purulenta das infecções odontogênicas no interior dos tecidos, percebemos que existem rotas e planos previsíveis de disseminação de acordo com os planos anatômicos. A posição das raízes e a relação com as inserções musculares é que irão delinear o curso disseminatório de um processo infeccioso e não a ação da gravidade.

São os conhecidos planos fasciais (fasciais deriva de fáscia e não de face).

Com essa percepção em mente, surgiu o questionamento de como se comporta a solução anestésica no interior dos tecidos. Seguiria ela o mesmo padrão de disseminação obedecendo os planos fasciais? Ou permaneceria de maneira restrita e isolada no local da injeção?  A solução anestésica pode estar sendo depositada no lugar certo mas estar sendo canalizada para alguma espaço anatômico, isto é, temos que descobrir como a solução se dissipa na região pterigomandibular.

A única forma de esclarecer tal dúvida seria injetando solução anestésica contrastada e radiografando in vivo ou em cadáveres. Para minha surpresa esta percepção e esses estudos já haviam sido feitos há décadas, trazendo inúmeras informações extremamente relevantes; porém, estes dados estavam isolados e subutilizados no mundo das publicações científicas.

Foram feitos alguns estudos misturando a solução anestésica com solução radiopaca (utilizadas em exames de imagem com contraste) assciada a realização do bloqueio do nervo alveolar inferior. Os pacientes foram submetidos a radiografias (ou tomografia) previamente a anestesia e após a solução injetada. Observou-se um padrão bastante diversificado de dissipação mas, em geral, constatou-se que o anestésico injetado segue o caminho de menor resistência através dos espaços fasciais presentes na região pterigomanibular (1-6). Clinicamente, não foi notada relação entre a taxa de sucesso e a posição do paciente durante a anestesia(7).

Percebeu-se que quando a agulha é posicionada mais superior e posteriormente ao forame mandibular, existe uma tendência da solução anestésica migrar para posterior e superior(3).

Deposições anestésicas mais anteriores são possíveis uma vez que a solução rapidamente irá de dissipar no espaço pterigomandibular(4). Porém, é difícil estabelecer um padrão exato, tanto que algumas vezes o mesmo posicionamento da agulha em relação ao forame mandibular em pacientes distintos pode gerar padrões de disseminação anestésica diferentes(3). Para explicar tais fenômenos o entendimento de todo o espaço pterigomandibular se faz necessário, ao invés de apenas delinear os ramos nervosos.

Existem interstícios entre os diversos órgãos e tecidos, conhecidos como espaços fasciais. Por definição, fascia nada mais é do que o componente mole do tecido conjuntivo que permeia o corpo humano(8). A fáscia pode ser tecido adiposo, ligamentos, periósteo, cápsula articular, fibras intermusculares, entre outros.

Esses espaços são rotas de disseminações tumorais, infecções, hematomas, edemas e soluções injetadas. Analisando e entendendo os planos fasciais da região anatômica a ser anestesiada, é possível identificar que atualmente existe um paradigma no ensino e na pesquisa em anestesiologia odontológica:

Buscamos depositar a solução no exato local onde o nervo se encontra, pois acreditamos que quanto mais próximo do nervo a solução for depositada, mais contato a solução terá com o nervo e consequentemente maior a chance de êxito. Esquecemos de analisar o todo, conhecer o que existe por volta do nervo, os planos fasciais.

Procuramos aumentar a chance de sucesso aumentando a concentração da solução anestésica ou mesmo o volume anestésico mas isso será inútil, caso a solução não esteja sendo compartimentada no espaço fascial no qual o nervo se encontra.

Na verdade, a anestesia por bloqueio regional nada mais é do que a infiltração anestésica em um espaço fascial.

Não importa onde a solução anestésica é depositada, mas sim para onde ela vai. Na técnica de bloqueio mandibular, a deposição anestésica passa a poder ser depositada à distância do nervo, tendo em mente seu trajeto no interior dos tecidos. Esse novo conceito muda totalmente as “regras do jogo” e um novo paradigma surge.

O que resta a ser esclarecido é qual a conformação anatômica do espaço fascial pterigomandibular, porque a solução obedece tais padrões dissipatórios. Assim, será possivel controlar para onde o anestésico se dissipará. Esse resposta não está totalmente elucidada em nenhum artigo isolado, mas pode ser entendida extrapolando e interconectando todas as informações de maneira holística.

Os achados de estudos de injeções de tinta nos planos fasciais (1, 9-13), ou in vivo, através da injeção de soluções anestésicas contrastadas seguidas de radiografias(2, 3, 14-17), Tomografias(4) ou Ressonância Magnética(5, 12) foram interpretados com uma visão integral e uma nova maneira de entender o espaço pterigomandibular foi constituída.

Entender integralmente a anatomia do espaço pterigomandibular é o pilar para o entendimento de qualquer técnica de bloqueio anestésico mandibular.

No curso on-line “Anestesia Local na Prática”, o Prof. Fernando Giovanella apresenta uma nova abordagem não somente sobre a inervação real dos dentes – plexo dentário – mas também a significância clínica desse importante conceito, que não é trazido em nenhum livro texto, mas que possui relevância clínica extrema para aqueles que de fato almejam uma anestesia local assertiva.

Eu sou aluno deste curso depois de 22 anos de formatura e 18 de especialidade em CTBMF, e me beneficiei já nas primeiras aulas.

O foco prático e com forte base teórica do curso foi de grande valor para meu dia-a-dia. PS: Fui monitor de anestesiologia durante a faculdade e o que os materiais do Fernando me atualizara foi aquela sintonia fina e aumentou a qualidade das minhas anestesias locais. Algo que meus pacientes sempre me falam, “Dr Luciano, com o senhor eu não sinto dor“, é um dos fatores que mais fidelizam meus pacientes e aumentam a indicação de novos pacientes. Fica a dica!

Saiba mais sobre o curso Anestesia Local na Prática acessando o link abaixo:

https://www.fernandogiovanella.com/anestesia-local

Curriculum Resumido

Graduado em Odontologia pela Universidade do Vale do Itajaí (2005)

✔ Curso de aperfeiçoamento em Implantodontia FURB-SC e Cirurgia Oral ABO-PR

✔ Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela UFPel-RS

✔ Mestre em Implantodontia pela Universidade do Sagrado Coração – Bauru/SP

Referências Bibliográficas

1. Burman LR. Spread of injected materials in the head and neck of the monkey. J Oral Surg (Chic). 1951;9(1):46-54.

2. Berns JM, Sadove MS. Mandibular block injection: a method of study using an injected radiopaque material. J Am Dent Assoc. 1962;65:735-45.

3. Galbreath JC. Tracing the course of the mandibular block injection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1970;30(4):571-82.

4. Okamoto Y, Takasugi Y, Moriya K, Furuya H. Inferior alveolar nerve block by injection into the pterygomandibular space anterior to the mandibular foramen: radiographic study of local anesthetic spread in the pterygomandibular space. Anesth Prog. 2000;47(4):130-3.

5. Ay S, Kucuk D, Gumus C, Kara MI. Distribution and absorption of local anesthetics in inferior alveolar nerve block: evaluation by magnetic resonance imaging. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(11):2722-30.

6. Zanette G, Manani G, Facco E, Mariuzzi ML, Tregnaghi A, Robb ND. Comparison between two regional anaesthesia techniques performed by inexperienced operators: the Gow-Gates block versus the Kenneth Reed block. SAAD Dig. 2011;27:8-15.

7. Takasugi Y, Furuya H, Moriya K, Okamoto Y. Clinical evaluation of inferior alveolar nerve block by injection into the pterygomandibular space anterior to the mandibular foramen. Anesth Prog. 2000;47(4):125-9.

8. Guidera AK, Dawes PJ, Fong A, Stringer MD. Head and neck fascia and compartments: no space for spaces. Head Neck. 2014;36(7):1058-68.

9. Grodinsky M, Holyoke EA. The fasciae and fascial spaces of the head, neck and adjacent regions. American Journal of Anatomy. 1938;63(3):367-408.

10. Madrid C. Etude critique de la technique des Gow-Gates pour l’anesthésie du nerf mandibulaire à la lumière de l’anatomie topographique de la région pterygo-mandibulaire 1991.

11. Madrid C, Reynes P, Combelles R. [A study of the cranio-pharyngo-mandibular space by sections at low temperature]. Bull Assoc Anat (Nancy). 1992;76(232):47-53.

12. Libersa P, Dujardin S, Francke JP, Libersa JC, Pertuzon B. [A technic using MRI. A comparative study of 3 anesthetic technics of the inferior alveolar nerve]. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol. 1999;41(4):97-103.

13. Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007;119(7):2219-27; discussion 28-31.

14. Fox RZ. Preliminary study of the inferior alveolar nerve block techniques. Dent Digest. 1964;70(11):494–9.

15. Kobayashi I, Sasaki T, Katagiri T, Oshio H, Shiraishi T. Block injections and interstitial spaces. The clinical digest from our recent experimental studies on the relationship between block injections and interstitial spaces in the maxillo-mandibular region. Yokohama Med Bull. 1970;20(3):51-82.

16. Petersen JK. The mandibular foramen block. A radiographic study of the spread of the local analgesic solution. Br J Oral Surg. 1971;9(21):126-38.

17. Gustainis JF, Peterson LJ. An alternative method of mandibular nerve block. J Am Dent Assoc. 1981;103(1):33-6.

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Dentista, especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial e responsável pelos sites Lucianobuco.com, Lucianobuco.com.br, pelo PodcastBuco, e pelo Blog Lucianobucobrasil.com.br. Meu objetivo é transformar positivamente a carreira de estudantes e profissionais com dicas e conteúdos na área de Odontologia e Cirurgia Bucomaxilofacial e áreas relacionadas (Fisioterapia, Medicina e Saúde em geral), além de aulas completas e treinamentos fechados.